Запрос на предоставление благотворительного пожертвования лекарственных препаратов

Компания «АКРИХИН» готова оказывать благотворительную помощь медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения РФ в виде пожертвования продукции, производимой и импортируемой Компанией, для использования исключительно в медицинских целях.

Для подачи заявки заполните специальную форму ниже:


*
Профиль медицинской организации
Регистрация в информационной системе МДЛП
Название продукции, необходимое количество коробок (шт.): Расчет количества продукции для пожертвования должен осуществляться с учетом периода стационарного наблюдения пациентов, который составляет 4 месяца
+ добавить поле
ФИО руководителя медицинской организации/уполномоченного лица организации: *
*
*
ФИО лица, уполномоченного для приема благотворительности по адресу стационара и подписания документов по приему лекарственных препаратов, предоставленных как пожертвование: *
*
*
Необходимо прикрепить следующие документы медицинской организации: - Устав организации; - Документ, подтверждающий полномочия подписанта запроса на пожертвование; - Лицензия на медицинскую деятельность (файлы - до 5 Мб, допустимые форматы - jpg, png, pdf) Устав организации Документ подтверждающий полномочия Лицензия на медицинскую деятельность
Согласие на обработку персональных данных
* - обязательные поля